如果像推广胰岛素一样推动生活方式干预,糖尿病会怎样?

在《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中,对于高血糖的药物治疗开篇是这样介绍的:

1、生活方式干预是糖尿病治疗的基础,如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)则进入药物治疗;

2、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择,其中,二甲双胍是单药治疗的首选;

3、在单药治疗疗效欠佳时,可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射。

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高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同,口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌作用的药物(如磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂)和通过其他机制降低血糖的药物(如双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂),注射降糖药(胰岛素、GLP-1受体激动剂)。

从双胍类到格列系,从列奈、列醇、列酮、列汀到列净系列,从波糖类到那肽、鲁肽和各型各类胰岛素,从口服到针剂,从短效到长效,从单用到联合,本次指南上推荐的降糖药物一共有49种,其中口服制剂35种,注射针剂14种。

我们重点来看下胰岛素的推广和使用。

胰岛素的使用起点是这样的:2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,应尽早(3个月)开始胰岛素治疗。

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为什么使用胰岛素呢?

因为胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命,也必须使用胰岛素控制高血糖,并降低糖尿病并发症的发生风险。2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命,但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时,仍需使用胰岛素,以控制高血糖,并减少糖尿病并发症的发生危险。

在某些时候,尤其是病程较长时,胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

胰岛素的分类

根据来源和化学结构的不同,胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。

根据作用特点的差异,胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素(NPH)、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似,但在减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。

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胰岛素的治疗阶段和周期

胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗,且需终身胰岛素替代治疗。胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用:基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。预混胰岛素的使用:预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。

胰岛素的多次治疗,在胰岛素起始治疗的基础上,经过充分的剂量调整,如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖,需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素(2~4次/d)或每日2~3次预混胰岛素进行胰岛素强化治疗。

特殊情况下胰岛素的应用,如围手术期、感染、妊娠期的使用均有不同要求和细则,需要结合相关临床学科配合治疗。

胰岛素注射装置和注射技术(需要患者购买和日常使用操作):

患者可根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置[胰岛素注射笔(胰岛素笔或特充装置)、胰岛素注射器或胰岛素泵]。

胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射相关的教育,以掌握正确的胰岛素注射技术。

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胰岛素注射技术相关的教育内容包括:胰岛素治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术(包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用)、注射相关并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头使用后的安全处置。

特别提示:

医务人员和患者必须认识到,与口服药相比,胰岛素治疗涉及更多环节,如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、SMBG、根据血糖监测结果所采取的行动等。与口服药治疗相比,胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作,并且需要患者掌握更多的自我管理技能。

开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动,并加强对患者的教育和指导,鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能,以控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能,了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。

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综上关于胰岛素的推广和使用,总结以下几点:

1、对于1型患者是救命药必须用,2型患者当饮食控制、口服药物以及联合2种以上口服药物均效果欠佳时使用胰岛素;

2、胰岛素种类很多,使用很专业,需要专业医生推荐方案和药物选择使用;

3、胰岛素的使用需要配合注射装置,患者需要随身携带;

4、胰岛素注射需要患者自行操作,掌握注射技巧;

5、胰岛素需要每日注射,终身使用;

6、启用胰岛素治疗同样需要做好饮食控制和运动;

7、使用胰岛素期间需要严格监测血糖,并根据血糖监测结果调节使用剂量;

8、使用胰岛素期间,特别是夜间,易发生足以致命的低血糖反应。

9、长期使用胰岛素,价格不菲,基本每月费用在600-1200元不等,新药价格更贵;

不管是胰岛素的临床推广还是患者的日常使用,抛开万不得已救命所系,使用这个药对患者来说还是颇具考验、痛苦不堪的。关键是胰岛素治疗,最终也只是“输血效应”,长期持续的输血,只输血不造血,最终缓解不了患者的痛苦,治愈不了糖尿病。

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但我们太多的专家、太多的医疗资源、太多的精力却花在推广这种“输血式治疗”上。不管是糖尿病的三级预防模式,还是在药物治疗期间,患者需要始终坚持的饮食控制、合理运动,却缺少足够的专家指导、方法运用、营养方案、患者重视。

患者一边吃着高升糖的食物,一边吃着快速降糖的药物,一住院就好,一出院就乱,全社会的关注都放在打捞落水者(患者)上,而不是从源头上防止更多人落水(防控)。

即便是当下最新最好最贵的药物,也并不能从根本上逆转糖尿病。药物治疗只是控制症状、延缓病情、防止出现并发症的,国内外的最新研究并未发现可以逆转或治愈糖尿病的药物。

而指南却指出:

中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量,鼓励超重或肥胖患者(BMI>25 kg/m2)减轻体重,增加日常活动量,每天进行至少20分钟的中等强度活动;生活方式干预6年,可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%。

芬兰糖尿病预防研究(DPS)的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导,每天至少进行30 min有氧运动和阻力锻炼,目标是体重减少5%,脂肪摄入量<总热量的30%;该研究平均随访7年,可使2型糖尿病发生风险下降43%。

美国预防糖尿病计划(DPP)研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量<25%的低脂饮食,如果体重减轻未达到标准,则进行热量限制;生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%,74%的患者可以坚持每周至少150 min中等强度的运动;生活方式干预3年可使IGT(糖耐量减低)进展为2型糖尿病的风险下降58%。

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这些生活方式干预预防和逆转2型糖尿病的研究却是真实、有效、科学的。

糖尿病是一种长期慢性疾病,患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一,因此,糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症,糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的。

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段,应贯穿于糖尿病治疗的始终。

2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗,由熟悉糖尿病治疗的营养(医)师或综合管理团队(包括糖尿病教育者)指导下完成,包括个体化营养评估,营养诊断,制定合理的营养治疗方案,调整总能量的摄入,饮食结构及餐次分配比例,合理、均衡分配各种营养素,更有利于血糖控制,有助于维持理想体重并预防营养不良发生,达到患者的代谢控制目标,并尽可能满足个体饮食喜好。

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(更多关于糖尿病营养干预的目标、价值及当下营养治疗糖尿病所面临的困境,欢迎关注本公众号下期头条文章)

胰岛素的推广和使用的确对救治糖尿病、延缓糖尿病患者的生命起到了不可替代的作用。但面对当今社会糖尿病快速蔓延之势,糖尿病防治的窗口前移,通过推广生活方式干预,把糖尿病的发生发展和蔓延在上游有效控制,防患于未然,并通过生活方式干预,配合药物治疗,比单纯的药物依赖型治疗方式更能提高患者的治疗效果和长期依从度,更能减少糖尿病的蔓延和并发症的发生,更能提高患者的生活质量。

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不管是医疗资源还是全社会共同力量,凝心聚力,齐抓共管,医患参与,像推广胰岛素使用一样,医者用心,患者专心,营养干预和药物治疗并驾齐驱,中国糖尿病的蔓延之势才能得到有效遏制。

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