糖尿病不再是终身性疾病——2021国内外《缓解2型糖尿病专家共识》核心内容解答(下)

Q5:实现糖尿病缓解的措施有哪些?

A5中国T2DM患病率30多年增长了十几倍,很明显这种增长不是因为中国人群的遗传背景发生改变导致的,而是生活方式剧变的结果,可称之为“生活方式病”。因此,健康生活方式不但是预防糖尿病的最佳手段,也是实现与不良生活方式相关所导致的超重和肥胖型糖尿病缓解的最有效的治疗方法。专家推荐强化生活方式干预作为所有T2DM缓解的基本方案。方案包括:

1、饮食营养治疗:在合并肥胖的T2DM患者中,限能量平衡饮食(CRD)配合运动、低碳水化合物饮食(LCDs)、极低能量饮食(VLCD)、间歇性断食、生酮饮食都能够促进早期T2DM缓解。
专家建议:将CRD和限能量地中海饮食配合运动作为缓解T2DM的基本方案,可长期推行该饮食方案。

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对于短期(4~12周)阶段性的特殊饮食模式,包括高蛋白饮食、生酮饮食、低碳水饮食也有助于减重和缓解T2DM。

不管是哪一种饮食模式,均需由营养(医)师依据患者生活习惯和身体状况制定个性化方案,并定期评估效果、调整方案,并配合运动作为减重和缓解T2DM的饮食控制措施。

经医生评估推荐使用的辅助控糖食品或功能食品,需要起到增加饱腹感、辅助控糖、降低饮食管理难度的作用。

在减重过程中可以辅以辅助减重食品、半代餐、阶段性代餐包等,实现提升饱腹感、延缓碳水化合物吸收速度、补充营养素及辅助控糖的作用。营养(医)师需要评估这类产品的配方合理性、安全性,做好与普通饮食的搭配。

代餐应提供蛋白质、纤维素和微量元素,保证营养素的基本需要,控制能量摄入。

常见代餐品种主要有3种:

(1)去除80%淀粉的代餐粉(用以制成包子、面包、面条等)替代日常主食;

(2)高纤维、富含优质蛋白的代餐饼干;

(3)代餐汤品。

膳食推荐:

一款特殊配方国家发明专利的复合膳食营养产品——魔遇膳食营养包,它含有人体每日代谢所需的16种营养素,包括复合多种碳水食物成分,复合可溶性与不溶性膳食纤维,复合植物蛋白与动物蛋白,复合多种维生素与微量元素等。

在营养代谢中形成的络合作用、逆吸附作用、缓释代谢作用等,让进食的糖分缓慢代谢,均衡吸收,避免产生血糖代谢的“峰谷效应”、“堰塞湖”效应。

作为零食加餐或部分主食替代,可减少全天主食摄入量,即便在正常进食情况下,也可改变主食的代谢进程和营养吸收率,有利于配合药物、运动等进行长期饮食管理。

该产品先后在四川大学华西医院、中国中医科学院北京广安门医院开展以循证学为基础的临床人群对照研究和动物实验基础科学研究,获得国家火炬计划项目高新技术企业认定,目前在全国100多家三级以上医院获得众多专家推荐使用。

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日常的饮食管理,还有一些小技巧,非常实用,比如:

(1)减慢进餐速度:增加咀嚼次数,每进食一口食物咀嚼20~40次;餐间停顿,减小每一口食物的体积,用非优势手持筷或用叉。

(2)餐前饮水加餐前吃少量坚果(如10个杏仁、20粒花生):坚果含不饱和脂肪酸,进食后能刺激胆囊收缩素的分泌,通过迷走神经和非迷走神经途径降低食欲。

(3)合理进餐顺序:①餐前喝汤,容易产生饱腹感。②蔬菜、低糖水果,体积大,能量低,减慢吸收速度,诱导饱感。③荤菜与肉类能量偏高,放在第三位吃,进一步增加饱感。④进餐最后吃少量主食和碳水化合物,吸收缓慢减少餐后血糖波动。

(4)增加富含膳食纤维的食物:膳食纤维在胃内排空速度慢,易产生饱感。可增加摄入燕麦、去除80%淀粉的代餐粉制成的全麦面包、绿叶蔬菜、低糖水果等。

2、运动干预:运动是控制体质量的最佳手段之一。运动是T2DM治疗的基础,糖尿病患者通过运动可以直接消耗部分能量而达到控制血糖的目的。运动也可以增加肌肉的容积并使胰岛素敏感性得到持续性改善。此外,运动还可以改善患者血脂、血压和心血管健康,提高其愉悦感。

研究还发现,诊断后的第1年或最初的5年中,即使无密集的生活方式干预或极端的能量限制,只要体质量减轻≥10%,T2DM的缓解率明显增加。

与体质量保持不变的患者相比,减重10%或以上的患者获得T2DM缓解的机会增加了1倍。不管是饮食改变还是运动结合,控制体重非常关键。

合理运动不能打乱仗,要制定目标:周一至周五及周末的运动计划安排,多长时间做运动?想做哪种运动?

选择适合的运动项目:选择喜欢的、合适的项目最好,可以考虑散步、慢跑、游泳、园艺、球类、跳舞、健身、哑铃等。

设定运动的强度:尽量坚持每天至少30 min的中等强度的有氧运动,如果每天抽不出整段的30 min,可以每次做10 min,每天锻炼3次。每周做2次以上的力量训练,每次持续30 min。

运动强度分类(以每项消耗90 kcal能量计算):

(1)极轻度:持续30 min,如做家务、散步、购物。

(2)较轻:持续20 min,如快走、骑车、器械运动及瑜伽。

(3)中等强度:持续10 min,如慢跑、打太极、跳交谊舞。

(4)高强度:持续5 min,如跳绳、游泳、长跑、举重、竞技类运动。

运动过程中需避免受伤、适时调整,选择适宜的运动方式合适的强度,适宜的运动环境和装备,及时监测效果,可避免运动损伤。通过心肺功能检测,可预测运动风险,判断适合患者的运动强度,进行科学指导。

专家推荐:有氧运动是最佳减脂方案,可以减少全身脂肪,建议每周不少于150 min的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2次的抗阻运动。

有氧运动(aerobic exercise):是通过连续不断和反复多次的身体运动,维持运动的供能方式以有氧代谢为主。如慢跑、健康走、游泳、骑车、球类等。有氧运动可以改善心肺功能,有效促进脂肪分解,减少脂肪堆积,预防体质量反弹。

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抗阻运动(resistance exercise):又称肌肉力量训练,增加肌肉含量,可以提高基础代谢率,提高骨骼肌的承重能力,减少心血管危险因素,降低全因死亡率。

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3、药物治疗:需经医生评估

对于HbA1c不达标且强化生活方式干预措施不能有效落实的T2DM患者,短期(8~12周)辅助应用可以显著改善体质量的非胰岛素药物联合治疗,有助于缓解T2DM。

对于HbA1c≥10%,FBG≥11.1 mmol/L,辅助应用短期(2周)早期胰岛素强化治疗,有助于缓解T2DM。

新诊断的或病程短的T2DM患者中应用短期胰岛素强化治疗可改善新诊断T2DM患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗,提高糖尿病缓解率,但并不能改变胰岛β细胞功能进行性下降的自然病程,所以药物治疗也是有局限性的。

4、代谢手术治疗:需经医生评估

对于BMI≥32.5 kg/m2的T2DM患者,如非手术治疗措施不能显著改善体质量和代谢紊乱,可考虑采用代谢手术缓解T2DM。

临床实践早已发现,血糖在代谢手术后数日即可恢复正常,远早于体质量的下降。

手术后T2DM的缓解率为72.3%,15年后为30.4%,提示代谢手术与常规治疗相比,糖尿病缓解率更高,同时并发症更少。

与药物治疗相比,代谢手术组患者的糖尿病并发症风险降低93%,包括心脏、肾脏和神经系统不良事件等。

另外,代谢手术也更显著减少了患者的整体代谢风险,包括减少体质量和腰围,改善胰岛素抵抗、血脂、心血管风险、肾脏功能以及整体生活质量。

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Q6 糖尿病缓解之后还需要注意哪些问题?

A6:通过改变生活方式进行干预时,受益的开始时间可能较慢,并且可能需要长达6个月的时间来稳定其降糖效果。

1、定期复查血糖

有效干预需要约3个月才能完全反映在糖化血红蛋白的变化上。对于所有导致病情缓解的干预措施,建议每3个月复查糖化血红蛋白,后续每年检测一次糖化血红蛋白,以确认病情持续缓解。

2、维持健康的生活方式

当体重增加、其他疾病引起的压力以及胰岛β细胞功能的持续下降都可能导致2型糖尿病的复发。所以需要持续关注维持健康的生活方式,并尽可能地避免使用已知可促进高血糖的药物(尤其是糖皮质激素和某些抗精神病药物)治疗其他疾病。

3、并发症筛查

即使病情缓解,糖尿病并发症如视网膜病变、肾病、神经病变和心血管疾病的风险仍然是增加的。

因此,除了持续监测糖化血红蛋白外,糖尿病缓解期患者应定期进行视网膜筛查、肾功能测试、足部评估、血压和体重测量。建议病情缓解的患者继续接受积极的医学观察,定期检查。

尽管部分糖尿病患者确实可以达到病情缓解或者长期缓解,但是,糖尿病的基本的病理生理异常依然存在,随着年龄的增长和生活方式的不注意,以及某些因素的作用,糖尿病仍可以复发。

目前尚没有任何措施可以通过阶段性的干预有效终止T2DM的自然病程,逆转或缓解状态的保持需要干预措施的持续存在。

尽管糖尿病可能复发,但是通过一段时间或若干年的病情缓解可以使得糖尿病并发症的发生延缓或减轻,给予一些年的病情完全缓解,就是给予患者若干年健康的生命。

糖尿病逆转不只是血糖的改善,还会借此契机带来大家生活方式、健康理念、人生态度、家庭关系的积极改变。

同样重要的是,体重的正常化或显著改善还会减少与肥胖相关的其他疾病(如心脑血管疾病、肿瘤、脂肪肝、高血压、呼吸睡眠暂停综合征以及关节疾病)发生的风险。

糖尿病逆转和缓解的方案,不仅成为专家的共识,更是成为全体医生的共识以及共同的实践,希望能惠及国内每年至少10~20万新诊断的肥胖型2型糖尿病患者,让他们终身获益、让他们的家庭受益。

无论医者还是患者,都需要警钟长鸣,坚持良好的生活方式和定期检查。如此,才能更好地落实好糖尿病防治工作。

参考文献:

[1] LEAN M E,LESLIE W S,BARNES A C,et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes(DiRECT):an open-label,cluster-randomised trial[J]. Lancet,2018,391(10120):541-551. DOI:10.1016/S0140-6736(17)33102-1.

[2] CINTI F,BOUCHI R,KIM-MULLER J Y,et al. Evidence of β-cell dedifferentiation in human type 2 diabetes[J]. J Clin Endocrinol Metab,2016,101(3):1044-1054. DOI:10.1210/jc.2015-2860.

[3] TALCHAI C,XUAN S H,LIN H V,et al. Pancreatic β cell dedifferentiation as a mechanism of diabetic β cell failure[J]. Cell,2012,150(6):1223-1234. DOI:10.1016/j.cell.2012.07.029.

[4] 中国超重肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会.中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识(2016年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2016,8(9):525-540.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2016.09.004.

[5] American Diabetes Association. 7.Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes[J]. Diabetes Care,2017,40(Suppl 1):S57-63.DOI: 10.2337/dc17-S010.

[6] 王勇,王存川,朱晒红,等. 中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(4):301-306. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2019.04.01.

[7] 《缓解2型糖尿病中国专家共识》,中国糖尿病杂志,2021年09期,作者:邹大进;张征;纪立农

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