糖尿病不再是终身性疾病——2021国内外《缓解2型糖尿病专家共识》核心内容解答

长期以来,糖尿病被认为是一种终身渐进性的慢性代谢性疾病,一旦确诊糖尿病,则认为必须终生服用降糖药物或者使用胰岛素来控制血糖,无法根治。

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近年来,国际上对于2型糖尿病的治疗正从控制血糖、改善糖尿病症状及其并发症逐渐转向关注逆转糖尿病的生活方式干预等多种方法的探索上来。

大量的医学研究结果显示,通过生活方式干预、短期强化药物治疗以及代谢手术,能够促进合并超重和肥胖的T2DM缓解甚至逆转,使患者在后期较长时间内免于使用降糖药物。

患者的高血糖得到良好控制,原有的高血压、血脂异常、脂肪肝等疾病或代谢异常也得到部分纠正或明显改善。

还有一部分初发病但血糖很高的2型糖尿病患者,在经过一个时期的强化治疗后,高血糖控制良好,胰岛功能明显改善,甚至处于正常水平。

对于这类经过生活方式干预和/或降糖药物治疗后血糖恢复正常的现象,临床学界有着不同的称谓,如糖尿病逆转、缓解、改善等。

那么,糖尿病到底能不能逆转或者缓解?缓解的医学机制是什么?什么样的人可以得到缓解?缓解的措施有哪些?缓解之后还需要注意哪些问题呢?

Q1:糖尿病到底能不能逆转或者缓解?

A12017年,英国纽卡斯尔大学Taylor教授在Lancet(《柳叶刀杂志》)上发表糖尿病缓解临床试验(DiRECT)的RCT研究结果,充分验证了早期2型糖尿病可以逆转,也给全球内分泌医生带来极大触动,被誉为“里程碑”式的研究。

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2021年8月30日,国际糖尿病专家组起草制定了《共识报告: 有关2型糖尿病缓解的定义和解释》,同时发布在欧洲糖尿病学会的Diabetologia和美国糖尿病学会的Diabetes Care期刊。该共识的发布,标志着糖尿病“逆转”有了新标准和定义——糖尿病缓解。

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2021年9月,由北京大学人民医院纪立农教授、同济大学附属第十人民医院邹大进教授及郭晓蕙教授等20余名国内内分泌专家联合发起撰写的《缓解2型糖尿病中国专家共识》在《中国糖尿病杂志》上刊发,标志着中国有了自己的糖尿病缓解方案和专家共识。

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所以,从现有医学的发展研究来看,糖尿病是可以逆转的,但这个逆转是对糖尿病各项临床指标的缓解和达标,而不是彻底根治。

逆转意味着该疾病的所有方面现在都已正常,且不会复发,不需要进一步的临床随访或治疗。而2型糖尿病的病理生理学基础是胰岛素缺乏、胰岛素抵抗以及其他异常,这些异常很少能通过干预而完全恢复正常。

就好比感冒,当各项感冒症状消失,临床体征正常,就认为感冒治愈了,但感冒能根治吗?肯定不能,当我们身体的抵抗力下降时,还会再次感冒。

高血糖、糖尿病也类似,当我们的饮食、运动等生活方式乱了,也会再次引发,所以,治病没有一劳永逸的,预防永远在路上。   

Q2 糖尿病缓解的机制是什么?

A2: T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体质量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症、纠正高糖毒性和胰岛β细胞去分化及转分化相关。

比如,新诊断及病程5年内的T2DM患者胰腺中尚留存一定数量的胰岛β细胞,其中多数是静息或处于去分化状态非功能性的胰岛β细胞,并不分泌胰岛素。通过某些干预可以使其恢复合成并分泌胰岛素,通常把这些胰岛β细胞理解为“休眠的胰岛β细胞”。

高糖毒性会引起胰岛β细胞功能失调甚至失活,从而导致胰岛β细胞休眠,使胰岛素分泌减少70%或以上。其他与胰岛β细胞去分化相关的因素还包括糖尿病病程、肥胖、脂毒性、胰岛素抵抗等。

除了糖尿病病程无法改变外,纠正上述其他因素后有利于使去分化的胰岛β细胞再分化为成熟的胰岛β细胞,恢复胰岛素分泌能力。 

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其次在于改善胰岛素抵抗。在T2DM早期,高血糖促进胰岛β细胞代偿性分泌更多胰岛素,以维持正常血糖。在新诊断T2DM患者中,高胰岛素血症占50%。但随着糖尿病病程进展,胰岛β细胞功能受损,导致T2DM不可逆转。纠正胰岛素抵抗可以显著改善胰岛β细胞功能

减重是缓解与超重或肥胖相关T2DM的核心

体质量改善的幅度也是与T2DM缓解效果相关最强的标志。体质量下降与患者的胰岛素抵抗减低,血糖、血脂代谢,高血压的改善相关。

Q3:糖尿病缓解的诊断标准是什么?

A3: 糖尿病缓解的诊断标准是:停止降糖药物治疗后至少3个月,糖化血红蛋白<6.5%

诊断糖尿病缓解时,需要注意以下两个问题:

1、糖化血红蛋白检测的方法一定要可靠,如果不可靠,可以用空腹血糖、估算糖化血红蛋白值或最近葡萄糖管理指标来评估。空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白(eA1c)<6.5%作为诊断T2DM缓解的替代标准。

2、生活方式干预至少6个月以后,停用所有降血糖药物至少3个月以后,手术治疗糖尿病至少3个月以后,才能评估糖尿病是否得到了缓解。

Q4:什么样的糖尿病人可以得到缓解?

A4:糖尿病病程、血糖控制情况、胰岛β细胞的功能是预测糖尿病是否可以缓解的主要因素。

除此之外,性别、是否伴有高血压、神经病变、缺血性心脏病等,也是预测糖尿病是否可以缓解的相关指标。

首先要排除特殊类型糖尿病,包括皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遗传因素导致的糖尿病,这些疾病需针对可矫正的病因进行治疗才有可能使糖尿病得到缓解。排除自身免疫型糖尿病,这类糖尿病患者的胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性的下降,在这个人群中没有糖尿病可以缓解的临床证据。

其次,1型糖尿病、2型糖尿病病程较长(大于6年)、胰岛β细胞分泌胰岛素的功能较差(血糖达标时,空腹C肽<1.0 μg/L)、并发症较重的患者,在这类人群中尚没有糖尿病可以缓解的临床证据。

 对于以下四类人群,更有希望实现糖尿病的缓解:

1.新诊断的糖尿病患者(初发,较年轻),临床证据显示,病程≤5年的2型糖尿病患者在干预后发生缓解的机会较高;

2.  糖尿病伴肥胖的患者,BMI指数≥25 (计算方法:kg/m2)或腰围男性>90 cm、女性>85 cm;

3.  胰岛β细胞功能尚可的糖尿病患者(一般认为胰岛功能在50%以上者),空腹C肽≥1.1 μg/L、餐后2 h C肽≥2.5 μg/L时,表示尚有一定胰岛β细胞功能,有逆转的基础;

4.  无其他合并症的糖尿病患者。如有心血管疾病和严重视网膜病变,要进行心肺功能评估,避免高强度运动,以免发生意外事件,如有慢性肾病,不宜选用生酮饮食和高蛋白饮食作为缓解方案。

 该方案不适用于糖尿病病程长、胰岛功能差、服用多种降糖药且难以控制好血糖、严重高血糖、中重度高血压和并发症严重的糖尿病患者,更不适合老年患者。尤其是70岁以上的老年患者,往往体形消瘦、胰岛功能更差,有些合并营养不良,采用严格的饮食控制或胰岛素强化治疗是危险的。

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强烈建议,任何希望通过这种控制饮食和减重方式来实施治疗的患者,都应该在医生指导下进行充分评估后的个体化治疗,而不应该盲目实施。

所以,糖尿病要早筛查,早治疗,越早干预,缓解的几率越高

未完待续……

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