【专家观点】逆转和缓解糖尿病,如何做好准确评估和科学方案?

长期以来,我们都认为,糖尿病是一种终身性代谢疾病,无法根治,但其并发症可防可治。
近些年,一些新的治疗方法和降糖药物的出现,临床上可以见到一些糖尿病患者,在实施减肥手术或应用新型降糖药物如胰升血糖素样-1受体激动剂(GLP-1R)类药物后,患者体重明显下降,高血糖得到良好控制,原有的高血压、血脂异常、脂肪肝等疾病或代谢异常也得到部分纠正或病情明显改善。
还有一部分初发病但血糖很高的2型糖尿病患者,在经过一个时期的强化胰岛素治疗后,高血糖控制良好,胰岛功能明显改善,停用胰岛素后血糖控制良好,甚至处于正常水平。
对于这类经过生活方式干预和/或降糖药物治疗后血糖恢复正常的现象,我们称之为糖尿病逆转,准确的说应该是糖尿病缓解。

什么是糖尿病缓解?

糖尿病缓解指的是2型糖尿病在某些情况下高血糖更容易控制,或在减肥后缓解,也可能由于疾病、情绪障碍相关的进食明显减少而无意中减肥,体重意外下降使得停止降糖药物治疗成为可能。
比如,有一位患糖尿病多年的患者,血糖虽然不是很高,但是一直在服用降糖药物,空腹血糖维持在7.0mmol/L、糖化血红蛋白在7.0%左右。
3年前,因为体检发现有肠癌,经过手术治疗后,竟然不再服用降糖药,血糖和糖化血红蛋白一直在正常范围(空腹血糖6.0mmol/L,糖化血红蛋白在6.0%以下),也就是说,糖尿病好了,不再吃药了。
类似的国内外研究也很多,就是通过饮食控制和适当运动,达到体重下降、糖尿病缓解,部分患者可以不用或少用降糖药、调脂药和降压药。
由此可见,生活方式改变在糖尿病缓解中的重要性。

图片[1]-【专家观点】逆转和缓解糖尿病,如何做好准确评估和科学方案?-第七营养资讯

如何定义糖尿病缓解?

今年8月份,由美国糖尿病学会牵头组织的国际糖尿病专家组认为,糖尿病缓解(remission)是最合适的定义。
缓解,既说明糖尿病可能并不总是活动的和进展的,又说明这种显著的改善并不是永远不变的,患者可能需要持续管理好自己,以防止糖尿病复发,需要定期的监测。
2型糖尿病的病理生理学基础是胰岛素缺乏、胰岛素抵抗以及其他异常,这些异常很少能通过干预而完全恢复正常。
专家认为,如果采用糖尿病被“根治”,就预示着要么原始诊断有误,要么这种完全正常的状态永不改变。
而“逆转”一词,用于描述血糖水平恢复到糖尿病诊断标准以下的过程,但不应等同于“缓解”状态。“治愈”意味着该疾病的所有方面现在都已正常,且不会复发,也无与基础病理生理学异常相关的危险性,不再需要进一步的临床随访或治疗。糖尿病“治愈”只能是一种希望,对2型糖尿病的治愈说法是不严谨的。

确立2型糖尿病缓解的标准

用于糖尿病诊断或血糖管理的指标包括糖化血红蛋白、空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验的2小时血糖以及通过连续血糖监测(CGM)测量的日平均血糖。 
专家认为,糖化血红蛋白低于6.5%,并稳定该水平至少3个月,无需继续使用降糖药物,可作为糖尿病缓解的定义指标。糖化血红蛋白的测量方法必须标准化,有严格的质量保证,符合国际参考值的标准。
许多因素会影响糖化血红蛋白的测量,包括变异的血红蛋白、不同的糖基化率或在各种疾病状态下红细胞存活率的改变等。因而,一些人血糖实际升高时,糖化血红蛋白值可能正常;或者当平均血糖正常时,糖化血红蛋白值可能高。
在糖化血红蛋白值可能不可靠的情况下,通过CGM测量的24小时平均葡萄糖浓度已被建议作为替代方法。CGM计算得出的糖化血红蛋白值相当于观察到的平均葡萄糖,被称为估算的糖化血红蛋白(eA1C)。
另外,空腹血糖低于7.0mmol/L可作为缓解的替代标准。
专家推荐使用糖化血红蛋白<6.5%作为通常情况下最可靠、最简单和最广泛理解的定义标准。在某些情况下,估算的糖化血红蛋白<6.5%或空腹血糖<7.0mmol/L可视为等效的替代标准。

使用降糖药物是否诊断为缓解?

短期使用一种或多种降糖药物可以恢复良好的血糖控制,即使在停止使用这些药物后,血糖水平仍能维持在接近正常水平。只有在所有降糖药停用一段时间后,才能诊断病情缓解,这段时间足以排除药物的作用,并可以评估没有降糖药物影响时的糖化血红蛋白值。
该标准适用于所有降糖药物,包括具有其他作用的药物。若继续使用降糖药物,那么即使血糖水平维持在接近正常水平,也不能判断患者的糖尿病病情是否缓解。这种情况下,临床上不宜诊断为糖尿病缓解。
但是,一些药物具有轻度的降糖效果,但并不属于降糖药物,如一些减重的、降压的药物,这些药物并不是专门用来治疗高血糖症的,所以在诊断糖尿病缓解时不需要停用这些药物。

诊断缓解的时间

当通过药物或手术治疗2型糖尿病时,起始时间很容易确定,临床效果很快显现。通过改变生活方式进行干预时,受益的开始时间可能较慢,并且可能需要长达6个月的时间来稳定其降糖效果。有效干预需要约3个月才能完全反映在糖化血红蛋白的变化上。
综上因素,在糖化血红蛋白测试能够可靠地评估疗效之前,生活方式干预开始后至少需要6个月的时间。在进行更快速有效的手术干预后,当糖化血红蛋白值稳定时,至少需要间隔3个月。
当干预是药物治疗时,或在先前药物治疗的基础上增加生活方式或代谢手术干预时,需要在停止任何降糖药后至少间隔3个月。

对于所有导致病情缓解的干预措施,建议每3个月复查糖化血红蛋白,后续每年检测一次糖化血红蛋白,以确认病情持续缓解。

图片[2]-【专家观点】逆转和缓解糖尿病,如何做好准确评估和科学方案?-第七营养资讯

做好持续监测

糖尿病缓解是指不存在糖尿病,但仍需继续观察的状态,因为高血糖症易反复发作。体重增加、其他疾病引起的压力以及胰岛β细胞功能的持续下降都可能导致2型糖尿病的复发。
糖化血红蛋白检测或其他血糖控制措施应至少每年进行一次,并需要持续维持健康的生活方式,尽可能地避免使用已知可促进高血糖的药物(尤其是糖皮质激素和某些抗精神病药物)治疗其他疾病。
即使病情缓解,糖尿病并发症如视网膜病变、肾病、神经病变和心血管疾病的风险仍然是增加的。因此,除了持续监测糖化血红蛋白外,糖尿病缓解期患者应定期进行视网膜筛查、肾功能测试、足部评估、血压和体重测量
目前,仍没有长期证据表明不需进行任何并发症的安全评估。建议病情缓解的患者继续接受积极的医学观察,定期检查。

图片[3]-【专家观点】逆转和缓解糖尿病,如何做好准确评估和科学方案?-第七营养资讯

哪些患者更有可能实现

糖尿病缓解?

临床上,一些相对年轻、肥胖、生活方式极其不良(尤其饮食无度)得糖尿病合并高血压、血脂异常、脂肪肝的患者,在坚持饮食控制、运动且体重明显减轻后,高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝明显好转,有的甚至可以停用降糖降压药物。
其次,糖尿病病程不能太长(小于5年)、胰岛β细胞分泌胰岛素的功能不能太差。病程短、发病时血糖很高(例如空腹血糖大于11.0mmol/L,糖化血红蛋白大于9.0%)的一些2型糖尿病患者可以通过积极有效的胰岛素强化治疗而使高血糖得到控制、胰岛β细胞分泌胰岛素的功能明显改善,经过短期的胰岛素治疗后,可以停用胰岛素,仅服用甚至不服用口服降糖药也能维持血糖正常。
当前医学研究认为,糖尿病并不一定是终身性疾病,至少一部分2型糖尿病患者的病情并不会持续性加重,且有可能稳定乃至于恢复正常。

及早进行有效的生活方式干预和积极合理的药物治疗有助于这些患者更好、更安全地达到病情缓解,从而避免或减缓糖尿病并发症的发生发展。
尽管部分糖尿病患者确实可以达到病情缓解或者长期缓解,但是,糖尿病的基本的病理生理异常依然存在,随着年龄的增长和生活方式的不注意,以及某些因素的作用(例如皮质醇类激素、抗精神病类药物的使用和一些应激状态),糖尿病仍会复发。
尽管只有一段时间或若干年的病情缓解,却可以使糖尿病并发症的发生延缓或减轻。生命是由若干年月组成的,给予病情一定周期的缓解,就是给予患者若干年健康的生命和有质量的生活。
无论医生还是患者,都需要警钟长鸣,坚持良好的生活方式和定期检查,加强监测和管理,定期筛查糖尿病及其并发症,如此,才能更好地落实好糖尿病防治工作。
随着更多新型降糖药物的应用、强化胰岛素治疗理念的深入,会有更多的糖尿病患者病情得到缓解,但是,专家仍强烈建议,通过控制饮食和减重方式来实施治疗和缓解仍然是首选方案,并且应该在医生指导下进行充分评估后的个体化治疗,而不是盲目实施。
糖尿病缓解治疗方案虽然给了我们改变的机会,但是仍不适用于糖尿病病程长、胰岛功能差、服用多种降糖药且难以控制好血糖、严重高血糖、中重度高血压和并发症严重的糖尿病患者,更不适合老年患者。
尤其是70岁以上的老年患者,往往体形消瘦、胰岛功能更差,有些还合并营养不良,如果采用严格的饮食控制或胰岛素强化治疗是很危险的。

实现糖尿病缓解,不仅是学术发展带来的观念转变,更是为全球4.5亿糖尿病患者和数十亿肥胖及糖前期人群带来了福音,早筛查、早发现、早干预,抓住糖尿病逆转和缓解的5年黄金期

原文摘自战略支援部队特色医学中心内分泌科、糖尿病中心主任医师许樟荣教授文章

© 版权声明
THE END
喜欢就支持一下吧
点赞12
分享
评论 抢沙发
第七营养的头像-第七营养资讯

昵称

取消
昵称表情图片