降糖药不是越多越好,一文读懂糖尿病联合用药的专业要点!

联合用药 协同互补

2型糖尿病的整体治疗方案在全世界范围之内基本是统一的,每隔几年就会有新版本的国际、国内诊疗指南出现,而糖尿病的联合用药就是从单药阶梯式治疗基础上发展而来,是对糖尿病不断深入认识的结果。

糖尿病是很常见的慢性病,发病率高,并发症多。

目前来看,糖尿病一般选择药物方式治疗,但是研究发现,单独使用一种药物的整体疗效并不是很显著,因此,糖尿病患者常常需要联合用药。

联合用药的好处可以用两句话概括:协同加强效果,互补完善机制。临床上常用的组合有两两组合,也有三种药物的组合,但后者不多见。

联合用药在一定程度上可以提高药物疗效,血糖控制理想,但是不同降糖药物的作用机制及原理不同,用法用量也存在差异,需引起患者重视。

糖尿病患者通常会出现一些并发症,采用联合用药也可达到治疗目的。药物之间相互作用会明显增加,如果使用不当,不仅会影响药物疗效,而且可能危害人体健康,加重病情,这在联合用药中需要注意。

临床上常用的口服降糖药主要包括磺脲类药物(如格列齐特、格列美脲等)、双胍类药物(如二甲双胍等)、非磺脲类胰岛素促泌剂(如瑞格列奈等)、噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮等)和α-糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖等)共五大类。近几年还有DPP-4抑制剂(西格列汀)、GLP-1受体激动剂(利拉鲁肽)和SGLT-2受体拮抗剂(达格列净等)。

通常情况下,2型糖尿病患者在发病的初期,可根据病情选用上述降糖药中的一种进行治疗。

研究发现,2型糖尿病患者随着病程的延长,其体内胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能减退的现象会逐渐加重,这使得多数此类患者需要联合使用两种或两种以上的降糖药才能将血糖控制在比较理想的范围内。

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几种常用的降糖药联用方案:

1、最便宜的降糖药联用方案:磺脲类药物+双胍类药物

磺脲类药物具有降血糖和防治出现糖尿病并发症的作用。双胍类药物具有降血糖、调节血脂水平和抑制动脉粥样硬化的作用。将这两类降糖药联合使用,可以有效降低糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖。

除了降糖的效果较好以外,此方案最大的优点是所用药物的价格低廉,即使最大剂量服用,每日的花费也不超过2元。

但需要注意的是,此方案引起低血糖的几率略高,故糖尿病患者在使用此方案治疗期间,应密切监测血糖。

此外,由于这两类药物都是经肾脏排泄的,故糖尿病患者在使用此方案治疗期间,还应密切监测肾功能,一旦发现肾功能出现异常应及时调整用药方案。

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2、可有效降低餐后血糖的联用方案:磺脲类药物+α-糖苷酶抑制剂

餐后高血糖是糖尿病最主要的表现之一,也是对糖尿病患者危害最大的一种症状。因此,餐后血糖过高的糖尿病患者应尽早采用联合用药的方法进行治疗。

磺脲类药物具有降低餐后血糖的作用,是餐后高血糖患者首选的降糖药之一。α-糖苷酶抑制剂能延缓肠道吸收葡萄糖的速度,故也具有较强的降低餐后血糖的作用。

出现餐后高血糖的糖尿病患者将这两类药物联合使用,不但可取得比单独使用磺脲类药物更强的降低餐后血糖的效果,还能减少磺脲类药物的用量,从而可降低发生不良反应的几率。

需要注意的是,虽然α-糖苷酶抑制剂在单独使用时不会引起低血糖反应,但此药在与磺脲类药物联合使用时却容易引起低血糖反应,因此,糖尿病患者在使用此方案治疗期间,同样应密切监测血糖。

3、适合肥胖的糖尿病患者使用的联用方案:双胍类药物+α-糖苷酶抑制剂

肥胖症是糖尿病患者常见的并发症之一。这是因为糖尿病可导致人体的脂质代谢发生紊乱,从而引起肥胖症。而肥胖症又会加重糖尿病患者脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗的症状。

因此,此类患者应使用具有改善脂质代谢紊乱作用的降糖药联用方案进行治疗。

在各种降糖药中,α-糖苷酶抑制剂具有改善糖尿病患者脂质代谢紊乱的作用。将此药与双胍类药物联合使用,不仅会明显降低糖尿病患者的空腹血糖及餐后血糖水平,而且可有效地改善其脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗的症状,故非常适合伴有肥胖症的糖尿病患者使用。

需要注意的是,糖尿病患者在联合使用这两类药物时,可出现恶心、腹部不适等不良反应。

故此类患者在选用此联用方案时可在医生的指导下,服用具有保护胃黏膜、促进肠蠕动作用的药物,以减轻胃肠道不适症状。

4、适合伴有高胰岛素血症的糖尿病患者使用的联用方案:磺脲类药物+噻唑烷二酮类药物

高胰岛素血症是指糖尿病患者体内胰岛素的分泌量代偿性增多的一种病症。此病不但可导致糖尿病患者并发高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、肾功能减退等疾病,同时还会影响磺脲类药物的疗效。

噻唑烷二酮类药物具有改善高胰岛素血症及降血压、调血脂、抑制动脉粥样硬化和保护肾脏的作用。

因此,出现高胰岛素血症的糖尿病患者在单独使用磺脲类药物无法有效地控制血糖时,可加用噻唑烷二酮类药物,这样不但可以通过改善高胰岛素血症来提高磺脲类药物的疗效,还能预防各种心脑血管并发症的发生。

需要注意的是,此方案不适合胰岛β细胞功能完全衰竭的高胰岛素血症患者使用。

此外,糖尿病患者在使用此方案治疗期间一旦发生低血糖,应减少磺脲类药物的用量。

5、可增加胰岛素敏感性的联用方案:双胍类药物+噻唑烷二酮类药物

胰岛素敏感性降低是糖尿病患者的主要表现之一。研究发现,胰岛素敏感性过于低下甚至完全消失的糖尿病患者,不但其血糖的水平会明显升高,而且使用降糖药的疗效也十分有限。

临床上规定,在无特殊原因的情况下,凡是单独使用双胍类药物疗效欠佳的2型糖尿病患者,都属于胰岛素敏感性低下。

噻唑烷二酮类药物具有提高胰岛素敏感性的作用,将此药与双胍类药物联合使用,可有效改善糖尿病患者胰岛素敏感性低下的症状,同时可提高双胍类药物的疗效。

临床实践证实,胰岛素敏感性低下的糖尿病患者使用此方案进行治疗,可使胰岛素的敏感性提高30%~50%。

6、适合饮食不规律的糖尿病患者使用的联用方案:餐时血糖调节剂+双胍类药物

饮食不规律的糖尿病患者若单独使用服用时间固定的磺脲类药物进行治疗,很容易因无法按时进餐而发生低血糖。

餐时血糖调节剂具有快速促进胰岛素分泌的作用,故糖尿病患者进餐后就服用,不进餐就可以不服用,从而可减少糖尿病患者发生低血糖的几率。

将此药与双胍类药物联合使用,可以在不增加患者发生低血糖几率的基础上,增强餐时血糖调节剂的降糖作用。

因此,联合使用餐时血糖调节剂和双胍类药物是职业汽车司机、推销员等饮食不规律的糖尿病患者的首选治疗方案。

联合用药原则

不管是调整用药还是调整联合用药方案,一定要在医生指导下进行,切忌擅自随意调整方案。同时须遵守以下原则:

1、在无禁忌症、无配伍禁忌或无严重不良反应(患者不可耐受)的用药方案下,如果血糖控制在合理范围内,不建议调整用药方案。可以考虑增加血糖监测、饮食管理、营养干预及并发症防治方面的产品。

2、患者用药方案的调整必须根据最近的血糖谱(空腹及三餐后2小时血糖值),不能只根据单次血糖值来调整用药方案。任何血糖值的异常都要全面分析,糖尿病“五驾马车”治疗是否合理,在排除饮食、运动、情绪等非药物因素的前提下,考虑药物因素。

3、用药方案的调整必须兼顾空腹与餐后血糖,合理方案使用后要继续监测血糖谱,随时调整用药量

4、联合用药应早期、小剂量联合(单药加倍,不如两种药搭配),且只限于“非同类药物”之间联用,同类药物不宜联用

5、没有降不下去的血糖,血糖升高了,一定有原因的。降糖药物是不会升高血糖的,很多血糖升高与药物无关,需要综合分析,仔细问询,才可做到精准控糖,平稳达标。

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